【面談に必要な書類一覧】

 

事前にFAXをお願いする書類一覧

FAX 0422-46-1837 入院相談室宛 

 

①診療情報提供書

  現疾患と治療内容その後の経過既往歴服薬情報 

 

②ADL評価表

  食事/移動/排泄/身体機能等の状態必要となる医療行為/看護対応 

 

③血液検査データ

  血液一般生化学

血液5種 + 炎症CRP値栄養TP/Alb値有れば他基礎疾患に関わる検査結果

 

④感染症検査データ

  喀痰(取れない場合咽頭拭い)培養MRSAB/C型肝炎抗原抗体の有無

 

FAX頂く情報提供書、ADL表書式は各病院様・各施設様のもので構いません。

当院指定書式をご利用頂く場合には以下のPDFをダウンロードの上、印刷してお使い下さい。

受入可否を検討する為の必要な項目が記載されております。

 

▶▶▶PDFダウンロード

 

 

 

【面談日にご家族様にお持ち頂く書類】

入院面談当日、ご家族様にお持ち頂く必要書類は下記のものになります。

 

・介護保険被保険者証

・介護保険負担割合証

・介護保険負担限度額認定証(お持ちの場合)

・医療保険被保険者証