【面談に必要な書類一覧】

 

【面談に必要な書類一覧】 FAX 0422-46-1837 入院相談室宛 

面談にあたり事前にFAXをお願いする書類は以下の通りです。

 

①診療情報提供書

  ・現疾患とその後の経過、既往歴、服薬情報等

②ADL評価表

  ・現在の食事/移動/排泄/身体機能の状態、必要な医療行為等

③血液検査データ

  ・血液一般と生化学(他、基礎疾患に関わる検査結果あれば)

④感染症検査データ

  ・B/C型肝炎抗原抗体の有無、喀痰培養MRSA

 

FAX頂く情報提供書、ADL表の書式は、各病院・各施設のもので構いません。

当院指定書式をご利用頂く場合には以下のPDFをダウンロードの上、印刷してお使い下さい。

受入可否を検討する為の必要な項目が記載されております。

 

▶▶▶PDFダウンロード

 

 

 

【患者様のご家族様に準備して頂く書類】

入院面談当日、ご家族様にお持ち頂く必要書類は下記のものになります。

 

・介護保険被保険者証

・介護保険負担割合証

・介護保険負担限度額認定証(お持ちの場合)

・医療保険被保険者証